Клинические случаи — это уникальные примеры из нашей медицинской практики, где мы наглядно рассказываем о диагностике, лечении и результатах лечения конкретных пациентов. Наши клинические случаи — это не просто статистика, это реальные истории детей, их выздоровления и возвращения к полноценной жизни.
• Пациент: мальчик 9 лет.
• Особенности: учится неплохо, самостоятельно делает уроки.
Однако, есть серьезные проблемы с поведением, очень негативно настроен на школу, обидчивый, нет друзей, все виноваты в его проблемах: учитель, мама, все плохие - он хороший.
Говорить ему замечания строго нельзя - может случится истерика и агрессия.
Дети, видя смешную реакцию, часто подтрунивают, что усложняет его обучение. Очень высокая тревожность, никому не доверяет, есть множественные мелкие страхи (воды, тайфуна, темноты, насекомых), спит с мамой из-за этого.
Вроде ничего необычного, но отмечают также буквальность в мышлении, некоторые трудности в понимании юмора. Например, "Это что за мальчик-зайчик?", а ребенок, обиженно: "Я не зайчик, я просто мальчик" или "Одна нога тут, другая там" - опять обиженно "Что ты такое говоришь, это невозможно!".
На консультации мы с мамой пришли к выводу, что его тревожность и обидчивость, трудности со сверстниками связаны с нарушением мышления, трудностями понимания социального контекста.
Некоторые задания на мышление он не смог выполнить. Получается, что его причина тревожности чуть сложнее, чем просто тревожность.
Тревожность сформировалось на фоне своеобразного мышления и умозаключений. Ребенку правда не понятны шутки сверстников, где сарказм, и защитная реакция агрессия, истерики, а жить в мире, где много что непонятно, я вам скажу тревожно, конечно.
• План коррекции: занятия с клиническим психологом или нейропсихологом для работы именно с мышлением, вниманием, самоконтролем.
Также необходим психолог по методике когнитивно-поведенческая терапия, телесно ориентированная или даже подойдет сказкотерапия и арт-терапия.
• Пациент: ребенок 3,5 года.
• Особенности:
В лексиконе порядка 30–40 слов, иногда употребляет простые фразы: «Дай конфету», «Пошли гулять», «Где папа?», «Это Миша», «Это паровоз», «Отстань» (в ситуации выражения недовольства). Есть звукоподражания: «му», «гав», «би-би» и пр.
Грамматический строй речи выражен слабо - может сказать «мама пошел», «собака белый», «2 носок»; предлоги путает или пропускает («под», «на», «перед»).
Выполняет простые бытовые просьбы: «Принеси штаны», «Включи свет», может ответить короткой фразой, что ел в детском саду или с кем играл. Однако на развернутые вопросы («Что делали в зоопарке?») часто не отвечает или игнорирует.
При этом ребенок:
Легко справляется с наглядными заданиями (пазлы, сортеры, раскладывание картинок).
Сложности с «вербальными» инструкциями, где важно понять последовательность действий и предлоги («Положи корову под красную подушку, а Мишку на зеленую подушку»).
Иногда ошибается в заданиях на логику и выделение лишнего предмета (например, не понимает, что гриб лишний среди цветов).
Замечено, что при незнакомых или сложных категориях (ягоды, насекомые и пр.) теряется без подкрепления уже знакомым набором слов. Часто не переносит навык классификации в новую ситуацию.
Общая моторика достаточно сохранна: прыгает на двух ногах, может освоить самокат, велосипед. В сфере артикуляционной моторики замечаются особенности: не любит выполнять упражнения ртом («цокать», «растягивать губы» и т.п.).
Рисовать не любит, быстро устает и теряет к этому интерес. Требуется повышенная мотивация от педагога: чтобы завершить игру, нужно дополнительное поощрение, часто ребенок отвлекается.
Иногда игнорирует просьбы взрослых, либо просто «угадывает», что от него хотят.
На основании данного «собирательного образа» часто рассматривают моторную (экспрессивную) алалию – то есть системное недоразвитие речи с преобладанием затруднений в экспрессивной речи. При выраженных сложностях с пониманием более сложных конструкций – возможна сенсомоторная алалия.
• План коррекции: комплексные коррекционные занятия (логопед, дефектолог, психолог). В данном случае, чем раньше начнется работа, тем благоприятнее прогноз и тем лучше ребенок сможет наверстать навыки речи и мышления.
• Пациент: девочка 4 лет.
• Повод для обращения: внезапные изменения в поведении в детском саду. Последние недели девочка полностью перестала разговаривать в детском саду и значительно сократила общение с родственниками, при этом речь дома с мамой сохранялась в полном объеме.
• Особенности характера:
Высокая тревожность (с раннего детства отмечается повышенная тревожность).
Мама описывает ее как "очень чувствительную", "легко пугается", "сильно переживает из-за мелочей".
Наблюдается сильная привязанность к матери (тяжело переносит разлуку даже на короткое время, а адаптация к детскому саду изначально проходила сложно, с эпизодами плача и нежеланиями оставаться).
Высокая ранимость и плаксивость - легко расстраивается, часто плачет, даже незначительная критика или замечание могут вызвать слезы. Мама отмечает, что "обидеть Полину очень просто".
• Речь до инцидента:
До инцидента в детском саду речь развивалась по возрасту.
Полина была общительной дома, охотно разговаривала с мамой, могла отвечать на вопросы других взрослых, хотя проявляла некоторую застенчивость с незнакомыми.
• Описание инцидента в детском саду:
В детском саду девочку ударил мальчик и удар был не сильный, больше неожиданный, ранее девочка с агрессией никогда не встречалась, живет с мамой.
Мама предполагает, что эта ситуация могла стать для нее стрессовой. Со слов воспитателя, Полина не участвовала в конфликте активно, не плакала сразу после удара, но выглядела испуганной и растерянной.
• Развитие симптоматики:
- нарастание тревоги,
- через несколько дней после инцидента перестала разговаривать в детском саду совсем,
На любые вопросы воспитателей или детей она отвечала молчанием, избегала зрительного контакта, выглядела напряженной и испуганной. Общение с родственниками также стало затруднено. Девочка могла ответить односложно "да" или "нет" бабушке, но только в ситуациях хорошего настроения и при отсутствии прямого давления на ответ.
- дома, в безопасной обстановке с мамой, речь сохранялась (девочки продолжала свободно общаться с мамой, рассказывать о событиях дня, хотя о ситуации в детском саду говорила неохотно и в общих чертах).
• Ключевые моменты, подтверждающие диагноз селективного мутизма:
- избирательность молчания: речь сохраняется в определенных ситуациях (дома с мамой) и отсутствует в других (детский сад, общение с родственниками).
- сохранность речевых навыков: дома девочка говорит свободно, что исключает органические или выраженные задержки речевого развития.
- связь с тревожностью: высокий уровень тревожности в анамнезе и усиление тревоги после стрессовой ситуации в детском саду.
- отсутствие других явных причин молчания: не выявлено признаков аутизма, нарушений слуха, умственной отсталости или других состояний, которые могли бы объяснить молчание.
• План коррекции: занятия с дефектологом, групповые занятия; успокоительные средства (чаще рецептурные); составлены рекомендации воспитателям в десткий сам и родителям. Для детей постарше можно занятия с психологом, дефектологом, иногда применяем физиолечение.